[별지 제2호 서식]

범죄피해자 보호․지원 신청서

[ ] 치료비  [ ] 생계비  [ ] 학자금  [ ] 장례비  [ ] 심리치료비  [ ] 기타 (             )

사건정보

※ 사건번호, 가해자 정보 등 확인되는 정보 기재

※ 아래 음영표시(

) 부분에 정보를 기재하고, □에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

신청인

성명

피해자와의 관계

□ 피해자 본인

□ 피해자의 (            )

주민등록번호(생년월일)

연락처

주소

피해자

성명

※ 신청인이 피해자 본인인 경우 작성 불요

주민등록번호(생년월일)

연락처

주소

피해정도

등

피해정도

□ 사망  □ 상해(5주이상)  □ 상해(5주미만)  □ 정신과 ․ 심리치료 필요

※ 중복체크 가능

손해배상청구 여부

□ 유    □ 무

합의 여부

□ 유    □ 무

범죄피해로 인한 타기관 지원

□ 유    □ 무

※ 지원받은 경우 내역 기재 (            )

가족사항

※ 생계비, 학자금 신청 시 필요한 경우 작성

관계 (피해자본인기준)

성명

주민등록번호(생년월일)

[개인정보 제공 및 처리 동의] □ 동의 □ 부동의  ※ 부동의 할 경우 지원에 제한이 될 수 있습니다.

① 피해자 및 신청인의 성명 등 개인정보 및 범죄피해에 관한 세부정보를 제공하고 범죄피해자지원법인이 이러한 정보를 수집, 이용하는 데 동의함

② 위 법인이 수사기관 등에 피해자의 개인정보 및 수사, 재판기록 등의 자료를 요청한 경우 이러한 자료가 제공될 수 있도록 적극 협조하는 한편 위 법인이 이들 정보를 수집, 이용하는 데 동의함

③ 위 법인이 피해자지원 연계 등을 위하여 중앙행정기관(법무부, 여성가족부, 보건복지부, 행정안전부 등), 지방자치단체, 범죄피해자 지원을 업무로 하는 법인, 기관, 시설, 사람에게 위 정보들을 제공하는 데 동의함

④ 지원업무 관련에 필요한 경우 제3자에게 개인정보 제공에 동의함

⑤ 향후 이들 정보가 고객만족도 조사 및 정책자료로 활용되는 데 동의함 (개인정보 보호법 제15조 내지 제17조 등 참조)

년          월          일장

신청인  성명               (서명/날인)

○○범죄피해자지원센터 귀중

[별지 제2-1호 서식] ■ 지원 제도 안내 (직원이 해당되는 □에 √ 표시)
센터 지원 제도	경제적 지원	□ 생계비 - 긴급( )
		□ 장례비
		□ 학자금
		□ 돌봄비용
		□ 각종 생필품
		□ 취업활동 및 직업훈련비용
	의료 지원	□ 치료비
		□ 간병비
		□ 치료부대비용
		□ 심리치료비
	신변 보호	□ 수사기관 동행
		□ 법정 동행
	법률 지원	□ 법률상담 (형사절차/관련 민․가사 사건 등)
		□ 재판모니터링
	주거안정 지원	□ 주거환경개선사업
		□ 주거이전비
		□ 주거임대료
		□ 임시주거(피해자보호시설, 안전가옥, 쉼터, 긴급피난처 등)
	외국어 지원	□ 통번역비
센터 외 지원 제도 (연계)	경제적 지원	□ 범죄피해구조금	사망・장해・중상해(2개월 이상) 시(최대 1억 5천만 원)	검찰청
		□ 생계비	범죄피해로 생계 곤란 시(월 50만 원 이상)	검찰청
		□ 학자금	학자금 지원(학기당 최대 100만 원)	검찰청
		□ 장례비	피해자 사망 시 장례 비용(최대 400만 원)	검찰청
		□ 강력범죄 현장정리비	피해현장 정리비(6평 이하 최대 65만 원, 6평 이상 최대 400만 원)	경찰서
	의료 지원	□ 치료비·심리치료비	5주 이상 치료 필요시 실비(연 1,500만 원, 최대 5천만 원)	검찰청
		□ 심리치유(전국 16개소)	범죄피해 트라우마 무료 심리 치료(스마일센터)	스마일센터
		□ 피해자 전담 경찰관	동성 전담 경찰관 조력	경찰서
	신변 보호	□ 위치확인장치 지급	보복우려 시 응급 호출 장치 지급	경찰서
		□ 범죄피해자 안전조치	맞춤형 순찰, 주거지 CCTV, 피해자 번호 112 등록 등	경찰서
	법률 지원	□ 피해자국선변호사	성폭력‧아동학대･장애인학대범죄 및 성매매 피해아동･청소년에 대하여 전문적 법률 조력	검찰청 경찰서
		□ 진술조력인	성폭력‧아동학대 피해 장애인･아동에 대한 수사･재판 과정에서 진술 조력	검찰청 경찰서
		□ 법률구조	무료 법률상담, 민사소송 대리	법률구조공단
	주거안정 지원	□ 이전비	보복우려 거주지 이전 시 이사 실비	검찰청
		□ 임시주거(전국 16개소)	스마일센터 임시 거주	스마일센터
		□ 임시숙소(562개소)	보복우려 거주지 이전 시 임시숙소 제공	경찰서
		□ 주거지원	한국토지주택공사(LH) 보유 임대주택 임대 연계	검찰청
	형사절차 지원	□ 형사절차 정보 통지	처분결과, 공판개시, 재판결과, 구금상황, 출소 정보 통지 (형사사법 포털 KICS)	검찰청
		□ 기록 열람 등사	수사‧재판 중인 사건의 기록 열람 등사	검찰청
	복지 지원	□ 긴급복지		시ㆍ군 지자체 등
		□ 기초생활수급 지정
	취업 지원	□ 취업연계		고용노동부
	외국인 지원	□ 국내 체류기간연장		출입국관리사무소
		□ 국적취득연계
	디지털성범죄	□ 영상물 삭제 지원		디지털 성범죄피해자 지원센터
	상담소 등 연계	□ 심리상담서비스 제공 가능 상담소 등 연계
센터에 신청 또는 타기관에 연계 가능한 지원 내용 설명을 듣고, √표시된 지원 내용을 신청했음을 확인함 년 월 일 신청인 성명 (서명/날인)

[별지 제2-2호 서식] ■ 지원 유형별 제출서류 (직원이 신청인에게 안내 후 해당사항 □에 √ 표시)
유형	주체	제출 서류	비고
필수 공통서류 □	범죄피해자 본인	1. 피해자 신분 확인 서류(주민등록증 사본 등) 2. 범죄피해 발생 입증 관련 서류(사건사실확인원, 수사의견서, 공소장, 판결문 등 1부) 3. 본인 명의 통장사본	※ 피해자 명의 통장 없는 경우 친족 명의 통장 사본(가족관계등록부 등 증빙서류 필요)
	본인 외 가족 등 신청인	ㆍ위 1, 2, 3, 서류 ㆍ피해자와 관계 증명 서류(가족관계등록부 등)
(긴급) 생계비 □	범죄피해자 전체	1. 소득금액증명원 2. (국세)납세증명서 3. (지방세)세목별과세증명서 ※ 부양 가족 지급 시 가족관계 등록부
장례비 □	본인 외 가족 등 신청인	1. 사망진단서 또는 사체검안서 등 범죄피해로 인한 사망 입증 서류 2. 장례에 소요된 비용 입증 서류(영수증, 내역서 등)
학자금 □	범죄피해자 전체	1. 소득금액증명원 2. (국세)납세증명서 3. (지방세)세목별과세증명서 4. 재학증명서, 재원 증명서 5. 교복 구입 시 구입내역서 및 구입 영수증
돌봄비용 □	범죄피해자 전체	1. 가족관계증명서 2. 돌봄서비스 제공 확인서 3. 계좌이체 내역 등 돌봄서비스 관련 지급 증명 서류
취업활동 및 직업훈련비용 □	범죄피해자 전체	ㆍ학원 수강증 및 학원비 지출 영수증
치료비 □ 통원치료비 □ 입원치료비	범죄피해자 본인	1. 통원치료비 지원 ① 진단서 또는 소견서 ② 치료비 영수증(건강보험요양급여 및 상세진료비 내역 포함) ※ 약제 구입 시 의사 처방전 및 약제 상세 구입 내역서 제출 필요 2. 입원치료비 지원 ① 통원치료 서류 ② 입퇴원확인서 및 입원 등 상세진료비 내역서(타 질병 치료 및 비급여 항목 포함)
간병비 □	범죄피해자 전체	1. 가족관계증명서 2. 입원확인서 3. 간병인확인서(간병인 서명) 4. 간병인 지급 비용 계좌이체 내역서
치료부대비용 □	범죄피해자 전체	보조기구 구입이 필요한 의사 소견서 및 지출 영수증 등 원거리 의료시설의 이용 필요를 소명할 의사 소견서 등 자료 및 영수증 등 지출액 관련 자료
심리치료비 □	범죄피해자 전체 (본인 및 가족 등)	ㆍ상담사 자격증 사본, 상담일지 사본, 비용 산정 관련 확인 자료 ※ 심리 치료(의사) 시 위 치료비 제출 서류와 동일하며, 상해를 수반하지 않은 경우 공통서류만 제출	※ 대상자에 목격자, 범죄 관련 업무 종사자 등 사건 관련인 포함
주거이전비 □	범죄피해자 전체	1. 주거이전 비용 견적서 및 지출 영수증 2. 임대차계약서 또는 주민등록등본 등 주거이전 확인 서류
주거임대료 □	범죄피해자 전체	ㆍ임대차 계약서 ※ 피해자 외 임차료 지급 시 임차료 지급 관련 자료(계좌 내역 등) 제출
√표시된 지원을 신청했고, 해당 지원 신청에 필요한 제출서류 관련 설명을 들었음을 확인함 년 월 일 신청인 성명 (서명/날인)